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北京市初中毕业生名额分配跨区县推荐表（式样）
北京市初中毕业生名额分配跨区县推荐表（式样）
招收区县 学校 学生报名号
| 姓 名 | 性别 | 出生年月日 | 民族 | ||||||||||||||||||||||
| 家庭地址 | 邮政编码 | 电话 | |||||||||||||||||||||||
| 基 础 型 课 程 学 习 成 绩 | |||||||||||||||||||||||||
| 语文 | 数学 | 外语 | 物理 | 化学 | 思想政治 | 历史 | 地理 | ||||||||||||||||||
| 初一年级总评成绩 | |||||||||||||||||||||||||
| 初二年级总评成绩 | |||||||||||||||||||||||||
| 初三年级第一学期总评成绩 | |||||||||||||||||||||||||
| 探究型课程学习记录 | 拓展型课程学习情况 | ||||||||||||||||||||||||
| 项目（课题） | 起止时间 | 导师评价 | 限定拓展 | 自主拓展 | |||||||||||||||||||||
| 科 目 | 考核成绩 | 科目 | 考核成绩 | ||||||||||||||||||||||
| 专题教育 | |||||||||||||||||||||||||
| 班团队活动 | |||||||||||||||||||||||||
| 社会实践 | |||||||||||||||||||||||||
| 社区服务 | |||||||||||||||||||||||||
| 个 性 成 长 纪 录 | |||||||||||||||||||||||||
| 担任社会工作情况 | 市级及以上学科竞赛、区县级及以上体育竞赛获奖（名称、时间、等第） | 特长、爱好 | |||||||||||||||||||||||
| 综合素质评价意见 | 负责人（签名） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 学生签名 | 家长签名 | ||||||||||||||||||||||||
| 班级推荐意见 | 所在学校领导小组评定意见 | 所在区县教委审定意见 | 招收学校所在区县教委审定意见 | ||||||||||||||||||||||
| 班主任（签名）年月日 | 校长（签名）学校（公章）年月日 | （公章）年月日 | （公章）年月日 | ||||||||||||||||||||||
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